健康检查申请表模板

一、基本信息

1. 姓名：____________________

2. 性别：□ 男 / □ 女

3. 年龄：____________________

4. 身份证号：____________________

5. 联系电话：____________________

6. 电子邮箱：____________________

7. 通讯地址：____________________

二、健康状况

1. 是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等):□ 有 / □ 没有

2. 是否有家族遗传病史：□ 有 / □ 没有

3. 是否有过敏史：□ 有 / □ 没有

4. 是否有手术史：□ 有 / □ 没有

5. 是否有孕期：□ 是 / □ 否

6. 是否有哺乳期：□ 是 / □ 否

7. 是否有长期用药史：□ 是 / □ 否

8. 是否有慢性疾病治疗史：□ 是 / □ 否

9. 是否有特殊饮食习惯：□ 是 / □ 否

10. 其他需要说明的健康情况：____________________

三、体检项目

请在相应的方框内打勾选择您需要进行的体检项目，如：

1. 一般体格检查

2. 血常规检查

3. 尿常规检查

4. 便常规检查

5. 肝功能检查

6. 肾功能检查

7. 血脂检查

8. 血糖检查

9. 心电图检查

10. 胸部光检查

11. B超检查

12. 其他体检项目(请注明)____________________

四、体检结果接收方式

1. 您希望通过何种方式获取体检结果：□ 当面领取 / □ 通过电子邮箱发送 / □ 其他方式(请注明)____________________

2. 如通过电子邮箱发送，请提供您的电子邮箱地址：____________________

五、注意事项

1. 请提前预约体检时间，避免耽误您的宝贵时间。

2. 请按照预约时间前来体检，如有变动，请提前告知。

3. 请携带有效身份证件和体检费用(具体金额请咨询相关部门)。

4. 请保持良好的作息时间，避免影响体检结果。

5. 请在体检前一天晚上保持清淡饮食，避免影响体检项目结果。

6. 如有特殊情况，请提前告知工作人员。